Ja, ik meld mij aan als donateur van de Schotanus-Stichting

Wilt u mij noteren als donateur van de Schotanus-Stichting voor minimaal € 17,50 per jaar?

tr>
Voornaam (svp voluit) Achternaam
Adres Postcode Plaats
Geboorte datum Geboorte plaats
Mijn e-mail adres: Telef.:
Ik machtig u om een jaarlijkse donatie van: € van mijn bankrekening: af te schrijven.  (Als u de penningmeester niet wilt machtigen, vult u deze regel niet in)  
Als uw achternaam niet Scho(l)tanus is, wat is dan uw relatie tot onze familie? Heeft u het formulier juist en volledig ingevuld?

Zo ja, dan kunt u op "Versturen" klikken