Ja, ik meld mij aan als donateur van de Schotanus-Stichting

Mailform: 

Wilt u mij noteren als donateur van de Schotanus-Stichting voor minimaal € 17,50 per jaar?

 
Voornaam (svp voluit) Achternaam
Adres Postcode Plaats
Geboorte datum Geboorte plaats
Mijn e-mail adres: Telef.:

Ik machtig u een jaarlijkse donatie van:     

 euro van mijn bankrek: af te schrijven.  Als u de penningmeester niet wilt machtigen vult u deze regel niet in.
Als uw achternaam niet Scho(l)tanus is, wat is dan uw relatie tot onze familie?

Mailform provided by MijnMailform.nl!